محاسبه هزینه های درمان با بیمه سلامت/ از بیماران سرپایی تا بستری

محمداسماعیل کاملی در گفت وگو با خبرنگار مهر، درباره سهم پرداختی بیمه سلامت در بخش سرپایی و بستری، اظهار داشت: سهم پرداختی سازمان‌های بیمه گر پایه در بخش سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی (اورژانس) فاقد پرونده معادل ۷۰ درصد و در بخش بستری و بستری فوریت‌های پزشکی اورژانس) دارای پرونده معادل ۹۰ درصد تعرفه دولتی خواهد بود.

وی افزود: سهم پرداختی سازمان بیمه سلامت برای بیمه شدگان سه دهک اول درآمدی تحت پوشش آن سازمان برای خدمات بستری در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی به میزان ۱۰۰ درصد تعرفه دولتی تعیین شده است. همچنین خود پرداخت (فرانشیز) برای دریافت هر گونه خدمات سرپایی (به استثنای دارو) در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی رایگان است و ۱۰۰ درصد تعرفه مربوط به طور کامل توسط سازمان مربوطه پرداخت می‌شود.

کاملی تصریح کرد: در راستای اجرای قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت مصوب ۱۴۰۰، تمامی خدمات سرپایی و بستری شیرخواران و کودکان زیر هفت سال و غربالگری نوزادان به استثنای داروی سرپایی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی رایگان است. ضمن اینکه سازمان‌های بیمه گر پایه مکلفند ۱۰۰ درصد تعرفه دولتی برای خدمات سرپایی و سرپایی فوریت‌های پزشکی اورژانس شامل معاینه (ویزیت آزمایشگاه تصویر برداری و توانبخشی و همچنین خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) را پرداخت نمایند.

وی ادامه داد: ما به التفاوت هزینه دارو و ملزومات پزشکی تا سقف مورد تعهد سازمان‌های بیمه گر پایه و همچنین خدمات فاقد پوشش که جنبه درمانی دارند خدمات ستاره دار از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه تأمین می‌شود.

مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: خود پرداخت (فرانشیز) مددجویان تحت پوشش کمیته امداد تحت پوشش سازمان بیمه سلامت و مددجویان سازمان بهزیستی و بیمه شدگان روستایی عشایر و ساکنین شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در صورت دریافت خدمات بستری و بستری فوریت‌های پزشکی (اورژانس) دارای پرونده در مراکز دولتی در قالب نظام ارجاع صفر است.

وی تاکید کرد: ۹۵ درصد هزینه خدمات تحت پوشش بیمه‌های پایه و مابه التفاوت قیمت دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی برای موارد تحت پوشش بیمه پایه به طور کامل توسط سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می‌شود، به نحوی که با رعایت نظام ارجاع سهم سازمان بیمه سلامت ایران ۹۵ درصد و ۵ درصد سهم بیماران از محل منابع تعیین شده در قانون بودجه سالیانه پرداخت می‌شود.

کاملی گفت: فرانشیز دریافتی هرگونه خدمات تشخیصی درمانی مورد تعهد سرپایی بیمه شدگان ۳ دهک اول درآمدی در مراجعه به مراکز دولتی دانشگاهی به استثنای نسخ دارویی رایگان است و ۱۰۰ درصد تعرفه مربوطه به طور کامل توسط سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌شود.